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이식협진센터

      • 이식 후 감염합병증 개요

        이식 후 감염합병증은 왜 생기나요?

        동종 조혈모세포이식을 시행한 환자들은 면역기능저하로 감염에 취약할 뿐만 아니라, 생착 후에도 면역억제제의 사용, 급성 및 만성 이식편대숙주질환, 이식의 종류 등에 따라 면역기능의 회복이 장기간에 걸쳐 다양하게 이루어질 수 있고 각 시기에 다양한 감염증이 발생할 수 있습니다.

        이식 후 감염합병증은 어떤 종류가 있나요?

        • 조혈모세포 이식 후 시기에 따른 호발 감염 및 위험인자
         
          생착 전 시기
        (처음 2-4주)
        초기 생착 후 시기
        (2-3 개월 까지)
        후기 생착 후 시기
        (2-3개월 경과 후)
        위험인자
        • 호중구 감소
        • 점막 손상(예: 점막염)
        • 피부 손상(예:중심정맥관 발적, 외상 등)
        • 급성 이식편대숙주질환
        • 면역조절 바이러스들
        • 세포면역기능 저하
        • 만성 이식편대숙주질환
        • 비장기능저하
        • 세포면역기능 저하
        세균
        • 그람음성세균(특히, 장내세균)
        • 그람양성알균
        • 그람음성세균(특히, 장내세균)
        • 그람양성알균
        • 피막세균
          (폐렴알균, 헤모필루스 인플루엔자균 등)
        • 노카르디아
        진균
        • 칸디다
        • 아스페르길루스
        • 아스페르길루스를 포함한 사상 진균들(molds)
        • 폐포자충
        • 아스페르길루스를 포함한 사상 진균들(molds)
        • 폐포자충
        바이러스
        • 단순포진바이러스
        • 거대세포바이러스
        • 엡스타인-바 바이러스
        • 인간헤르페스바이러스
        • 거대세포바이러스
        • 수두-대상포진 바이러스
        • 엡스타인-바 바이러스
        기타  
        • 폴리오마 바이러스(BK, JC virus)
        • 호흡기 바이러스
        • 결핵
        • 비정형결핵균(NTM)

        이식 후 감염 합병증은 어떻게 치료하나요?

        대부분은 감염증이 의심되는 단계에서 경험적으로 우선 약제를 시작하게 되며, 원인이 확인되는 경우에는 감염내과 전문의의 의견에 따라 각 병원체에 따른 약제로 변경할 수 있습니다. 치료 과정에서 감염질환을 진단하기 위한 검사(예: 배양 검사, 영상 검사, 감염이 의심되는 부위의 검체를 얻기 위한 시술 등)를 시행할 수 있습니다.

        이식 후 감염 합병증 예방

        • 이식과 연관된 감염 합병증을 예방하는 방법은 무엇이 있나요?

          현재 의학적으로 효과가 증명된 예방요법은 크게 약물요법과 예방접종(백신)의 두 가지 방법이 있습니다. 환자의 상태에 따라 약제를 사용할 수 없는 경우도 있고, 예방접종의 금기가 되는 경우도 있어 전문가의 상담이 필요합니다.
        • 약물을 사용한 예방요법은 어떤 것이 있나요?

          • 세균

            이식 초기(생착 전 시기) 세균감염 합병증을 예방하기 위해서는 위험도에 따라 상태를 구분하고, 그에 따라 예방적 항생제를 투여할 수 있습니다. 호중구 감소증이 10일 이상 지속될 것으로 예상되는 경우 감염의 고위험군으로 분류될 수 있습니다. 예방적 항생제가 필요한 기간은 일반적으로 위험요인이 있는 동안(즉, 호중구감소증에서 회복될 때까지)으로 생각할 수 있습니다.
          • 진균

            진균감염의 예방을 위해서도 역시 호중구감소증의 기간에 따라 위험의 정도를 분류할 수 있으며, 그 외에도 고령(>65세), 기저질환이 관해 상태가 아닌 경우, 과거 침습성 진균감염 병력, 이식편대숙주질환, 동반된 바이러스의 재활성화 등이 위험인자입니다. 이러한 위험인자에 따라 voriconazole(브이펜드) 또는 posaconazole(녹사필) 등의 항진균제를 예방으로 복용할 수 있습니다.
          • 폐포자충

            동종이식 환자에서 폐포자충폐렴의 예방을 위해 trimethoprim/sulfamethoxazole(셉트린 정)을 복용할 것을 권장하고, 적어도 6개월 이상 혹은 면역억제제를 중지할 때까지 사용해야 합니다. 6개월 이상 경과하여 약제를 중단하였더라도 이식편대숙주질환 상태의 변화에 따라 면역억제제를 다시 시작하게 된다면 예방적 항생제도 다시 복용을 시작해야 할 수 있습니다.
          • 단순포진, 수두-대상포진바이러스

            이식 후 1년까지는 단순포진 바이러스와 수두-대상포진바이러스의 재활성화 가능성이 가장 높은 시기입니다. 동종이식 후 대상포진이 발병할 누적 확률은 1년까지 22%, 2년까지는 31%, 3년까지 39%로 알려져 있는데, 항바이러스제를 복용하면 이를 의미 있게 낮출 수 있습니다.
            일반인에게는 수두 또는 대상포진 백신이 사용되고 있으나, 이는 생백신이므로 이식 환자에게 접종하는 것은 금기 입니다. 국내 성인에서는 단순포진 또는 수두-대상포진 바이러스의 항체 양성률이 높기 때문에 이식 환자는 전문가와의 상담을 통해 항바이러스제를 복용하는 것이 좋습니다.
          • 거대세포바이러스

            동종 이식 전 환자와 공여자의 거대세포바이러스 항체검사를 시행하며, 일부 고위험 환자군에서 예방약제의 사용을 고려할 수 있습니다. 또한, 이식 후 거대세포바이러스에 대한 모니터링을 지속하여, 거대세포바이러스가 혈액에서 확인되면 선제치료를 시작할 수 있습니다.
            증상이 없더라도 바이러스의 양과 위험인자(이식편대숙주질환의 정도, 면역억제제, 이식의 종류 등)에 따라 치료를 시행하며, 선제치료를 위해서는 주사제(ganciclovir)와 경구약제(valganciclovir) 모두 사용 가능합니다.
          • 결핵

            만성 이식편대숙주질환, 과거 결핵을 앓았던 병력, 이식 전처치로 전신 방사선 조사 시행, T세포 제거를 시행한 경우 등이 이식 후 결핵의 위험인자입니다. 국내 자료에 따르면 조혈모세포이식 이후 결핵이 발생하는 경우에는 평균 300일 후 발생하며, 폐외결핵이 동반되는 경우가 42%로 일반인의 폐외결핵 분포(15-20%)보다 높다고 알려져 있습니다.
            이식 전 잠복결핵에 대한 평가를 시행하고, 필요 시 재활성화를 위한 약제를 복용할 수 있습니다. 잠복결핵에 대한 치료는 아이소니아지드 9개월 요법과 아이소니아지드와 리팜핀을 3개월간 병합하는 요법이 있으나, 조혈모세포이식 환자의 경우에는 면역억제제와의 상호작용을 고려하여 리팜핀을 투여하기 어려우므로, 아이소니아지드 9개월 요법을 시행하게 됩니다. 약제를 복용하는 과정에서 간효소수치 등의 변화를 모니터링 할 수 있으므로 약제 시작 전부터 부작용에 대한 우려를 할 필요는 없으며, 전문의와 상의하여 전신상태에 따라 복용을 결정하는 것이 좋습니다.

        거대세포바이러스 감염

        • 거대세포바이러스 감염이란 무엇인가요?

          조혈모세포이식 후에는 거대세포바이러스의 재활성화 또는 재감염이 일어날 수 있으며, 이는 무증상 재활성화에서부터 발열, 식도염, 위염, 장염, 망막염, 간염, 폐렴, 뇌염 등의 질병을 일으키는 것까지 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다.
        • 거대세포바이러스 감염은 얼마나 흔하게 일어나나요?

          조혈모세포이식 후 거대세포바이러스의 재활성화는 이식 전처치의 강도, 이식의 종류, 이식편대숙주질환의 유무 등에 따라 그 위험도가 달라지게 됩니다. 국내 성인에서의 거대세포바이러스 혈청양성율은 95%이상으로 높은데, 국내 자료에 따르면 생착 후 시기에 조혈모세포이식 환자의 약 50~70%에서 거대세포바이러스의 재활성화가 일어난다고 알려져 있습니다. 바이러스가 재활성화 되는 경우 그 중 20-30% 정도에서 거대세포바이러스에 의한 위염, 장염, 폐렴, 망막염, 뇌염 등 장기를 침범하는 바이러스 질환이 동반될 수 있습니다.
        • 거대세포바이러스 감염의 모니터링과 치료는 어떻게 하나요?

          이식 후에는 혈액검사를 통해 거대세포바이러스의 항원 또는 핵산을 통한 모니터링을 시행하게 되며, 바이러스가 검출되는 경우 증상이 없더라도 선제치료를 하여 질병으로 진행하는 것을 막는 것이 현재 가장 보편적인 치료 방법입니다. 항바이러스제로는 ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir 등이 있습니다.
          증상만으로는 이식편대숙주질환과 구별이 안될 수 있으며, 이식편대숙주질환과 바이러스가 공존하고 있는 경우에 진단이 어렵고, 진단이 늦어지는 경우에는 항바이러스제에 반응이 없을 수도 있어 보다 적극적인 진단과 전문가의 치료 경험이 필요합니다.

        출혈성 방광염

        • 출혈성 방광염이란 무엇인가요?

          조혈모세포이식 이후에 발생하는 출혈성 방광염은 이식 후 발생하는 감염 합병증의 하나로, 일반인에서의 발생하는 세균성 방광염에 동반되는 출혈과는 발병기전과 치료법이 다른 질환입니다.
          이식 후 7일 이내에 발생하는 경우는 대개 비감염성 원인에 의한 것으로 항암제와 방사선 치료에 의한 점막손상 자체에 의해 출혈이 발생할 수 있습니다. 반면, 이식 후기에 발생하는 출혈성 방광염은 비뇨기계 세포에 잠복해 있던 바이러스가 여러 원인(점막손상, 면역상태 등)에 의해 재활성화 되는 것이 원인으로 알려져 있으며, 원인이 되는 바이러스로는 BK 바이러스, JC 바이러스, 아데노바이러스, 거대세포바이러스 등이 있습니다.
        • 출혈성 방광염의 증상은 무엇인가요?

          혈뇨, 빈뇨, 잔뇨감, 절박뇨 등이 대표적인 증상입니다. 상당수의 경우에 증상의 악화와 완화를 반복하게 됩니다.
        • 출혈성 방광염의 치료는 무엇인가요?

          치료는 가능하면 초기에 면역억제제를 최소화하는 것이며, 동시에 충분한 수액공급, 방광세척 등의 보존적 요법이 현재까지 알려진 가장 주요한 치료입니다. 3단계 이상의 출혈성 방광염에서 BK 바이러스, 아데노바이러스, 거대세포바이러스가 원인이라면, 보존적 치료에 반응이 없는 경우 cidofovir라는 항바이러스제를 투여하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
        • 호전되지 않으면 발생하는 합병증이 무엇인가요?

          출혈성 방광염의 합병증으로 혈전에 의한 요폐색과 수신증, 급성신손상이 진행할 수 있습니다. 따라서 이러한 합병증을 예방하기 위하여 증상 발생 조기에 전문가의 진료 후 수액공급과 방광세척을 시행하는 등의 조치가 필요합니다. 수신증이 발생하는 경우에는 폐색을 해결하기 위한 도관 삽입을 시행할 수 있습니다.

        이식편대숙주질환(Graft versus Host Disease)

        이식편대숙주질환은 어떤 질환인가요?

        이식편대숙주질환은 이식 받은 공여자의 조혈모세포에서 만들어진 면역세포가 수혜 받은 환자의 피부, 장점막, 간 등을 공격하여 일어나는 중요한 이식의 합병증으로 정의할 수 있습니다. 이는 급성과 만성으로 나눌 수 있으며 동종 조혈모세포이식을 받은 환자에게서 나타나는 가장 흔한 합병증 중의 하나로 자가 조혈모세포이식을 받은 환자에게서는 나타나지 않습니다.

        급성 이식편대숙주질환은 피부와 위장관 또는 간에 주로 발생하지만, 만성 이식편대숙주질환은 전신에 발생할 수 있습니다. 만성 이식편대숙주질환은 이식 후 생착과정을 거쳐서 100일 이상 생존한 환자의 20~70%까지 발생하는 것으로 알려져 있어서 가장 중요한 이식합병증이며 후기 이식관련 사망의 주요 원인이 되지만, 공여자 면역세포가 환자의 암세포를 죽이는 이식편대종양효과를 통해 무병생존율을 높이는 효과를 나타내기도 합니다.

        급성과 만성 이식편대숙주질환은 연속선상의 질환이 아니기 때문에 서로 진단과 치료를 위한 접근법이 다르며 최근 급성 이식편대숙주질환 예방을 위한 이식 전처치 기법이 나날이 발전함에 따라서 향후에는 만성 이식편대숙주질환 관리가 더욱 큰 문제가 될 전망입니다.

        이식편대숙주질환은 왜 생기는 건가요?

        이식편대숙주질환의 원인은 이식된 공여자 조혈모세포의 성공적인 생착을 위해 환자 면역기능의 억제를 목적으로 전처치 항암치료를 시행하게 되면 환자의 면역체계는 정상적인 면역반응을 수행할 수 없게 되고 반대로 이식 된 공여자의 성숙한 T-림프구가 환자의 세포를 내 것이 아닌 것으로 인식하여 면역반응을 통해 공격을 하게 되는 것 입니다.

        급성 이식편대숙주질환은 공여자 이식편에 포함된 성숙한 T-림프구가 환자세포에 존재하는 특이 항원에 대해서 즉시 반응을 나타내고 이것이 여러 증상을 유발하게 됩니다. 또한 이는 환자의 면역체계에도 영향을 미쳐 면역력이 떨어지면서 건강한 성인에게서는 찾아보기 힘든 거대세포바이러스로 인한 간염, 위장관염, 폐렴 또는 각종 바이러스 재활성화에 의한 출혈성 방광염 등 삶의 질을 현저하게 떨어뜨리는 감염증을 동반하게 되기도 합니다.

        급성 이식편대숙주질환 발병빈도는 10~80% 정도로 이식의 위험인자에 따라 개인간 차이가 큰 편입니다. 특히 공여자와 수혜자의 주조직적합성항원 (HLA) 일치 정도, 환자의 나이, 주입된 공여자의 T-림프구 세포 수, 전처치 방법, 예방법 등이 중요 발병 관련인자로 알려져 있습니다.

        만성 이식편대숙주질환은 급성과는 발병기전에 차이가 있어서 공여자 이식편의 T-림프구가 성숙할 때까지 긴 잠복기를 거치거나 (일반적으로 100일 이후) 표적장기에 미치는 영향이 느리게 나타나게 됩니다.

        특히 만성 이식편대숙주질환 환자의 경우 여러 가지 흉선 기능의 이상이 발견되는데, 환자의 나이 혹은 이식 전 처치에 의한 손상 등으로 흉선 또는 말초 기전에 의해 동종항원이나 자가항원이 제거되지 않고 지속적으로 노출된다면 이에 반응하여 병적인, 즉 환자 본인의 항원을 적으로 인식하는, 이식편의 성숙한 T-림프구가 확장되면서 자가면역질환과 유사한 면역 장애가 오는 것으로 이해되고 있습니다.

        만성 이식편대숙주질환 또한 병 자체 또는 이에 대한 치료의 영향으로 면역결핍이 발생하기 때문에 후기 감염, 이환율, 사망률의 위험을 높이게 됩니다. 이러한 만성 이식편대숙주질환은 최근 이식을 받는 나이가 많은 환자가 늘어나고, 저 강도의 전처치요법, 말초혈액을 이용한 조혈모세포의 채집 및 HLA 불일치 이식의 증가로 최근 발생율이 늘어나고 있는 상황입니다.

        이식편대숙주질환은 어떠한 증상을 보이나요?

        급성 이식편대숙주질환은 공여자 조혈모세포가 환자에게 생착 되는 이식 후 2주 가량 경과한 시점부터 주로 발생하며 정확한 평가를 통한 진단이 선행되어야 적절한 치료계획 수립이 가능합니다. 이러한 급성 이식편대숙주질환은 주로 피부와 상, 하부 위장관 그리고 간에 주로 발생하는데 대표적인 증상으로 피부에 가려움을 동반한 붉은 반점이 생기거나 손, 발바닥이 화끈거리는 느낌이 지속되고, 상부 위장관이 침범된 경우 지속되는 오심과 구토증상을 보일 수 있으며, 하부 위장관이 침범된 경우에는 배변양상이 설사로 진행하며 복통이 동반될 수 있고, 설사량이나 횟수가 점차적으로 증가할 수 있습니다. 간을 침범한 경우 간 수치의 증가가 나타날 수 있고 피부나 눈이 노랗게 변하는 황달이 발생할 수 있습니다.

        만성 이식편대숙주질환은 안구건조증, 구강건조증, 황달 등의 간기능 이상, 뻣뻣하게 굳거나 각질화 되는 피부 병변 등 입니다. 그 외에도 관절통, 모발 손상이나 근육의 염증, 폐의 폐쇄성 질환 등 전신에 다양하게 나타날 수 있으며 때로는 상기도의 숙주반응이 감기 증상과 유사하게 보이기도 합니다.

        가장 흔하게 침범되는 부위는 피부 (80%) 이나 자가면역질환에서처럼 전신에 모두 나타날 수 있는 것이 특징이며 피부, 손발톱, 머리카락, 입, 눈, 생식기, 간, 폐, 상부 및 하부 위장관, 근막염, 근골격계 염증, 장막의 염증 등의 다양한 침범 범위를 면밀하게 평가하게 됩니다.

        평가결과 국소적 피부침범만 있거나 만성 이식편대숙주질환으로 생긴 간 기능 이상 만 있는 경우 제한병기 (limited stage) 라고 부르고, (1) 전반적인 피부침범, 또는 (2) 국소적인 피부침범에 동반되어 나타난 만성 이식편대숙주질환으로 생긴 간 기능이상, 그리고 (3) 간 조직검사에서 전형적인 병리학적 소견 (chronic aggressive hepatitis, bridging necrosis, and liver cirrhosis) 을 보이거나, 눈 침범의 증거 (Schirmer 검사), 부 침샘 침범의 증거, 혹은 구강 조직검사에서 입 점막의 침범이 확인되거나, 다른 표적장기를 침범하는 것이 확인된 경우의 3가지 항목 중 (1) 또는 (2)와 (3) 이 함께 있는 경우 확대병기 (extended stage) 라고 부릅니다.

        이식편대숙주질환은 어떻게 진단하나요?

        급성 이식편대숙주질환이 피부를 침범하여 발생한 것으로 판단되는 가려움을 동반한 피부발진이나 장 점막을 침범하여 발생한 것으로 판단되는 금식에도 불구하고 악화되는 설사증상 (양, 횟수 모두) 의 경우 각각 피부조직검사나 직장내시경을 통한 조직검사를 통해서 급성 이식편대숙주질환 유무를 확인 할 수 있습니다.

        한편, 급성 이식편대숙주질환이 간을 단독으로 침범하는 경우는 매우 드물고 주로 피부 혹은 하부 위장관 침범이 동반되는 경우가 많아 바이러스 간염 (HAV, HBV, HCV, or other atypical hepatitis infection) 이나 약제 유발성 간염 등 다른 원인에 의한 간 수치 상승이나 황달 발생의 가능성을 먼저 배제하고 필요한 경우 간 조직검사도 고려해야 합니다.

        간혹 상부 위장관에만 급성 이식편대숙주질환이 발생한 경우 설사 없이 오심, 구토, 식욕부진 등의 비 특이적 증상들을 보일 수 있기 때문에 의심되는 증상이 지속되는 경우 위 내시경을 통한 조직검사로 급성 이식편대숙주질환 유무를 확인 할 수 있습니다.

        만성 이식편대숙주질환으로 나타나는 안구건조증의 경우 눈이 충혈되고 눈물이 안 나와서 뻣뻣한 느낌이 들며 점진적으로 눈이 건조해 짐에 따라서 인공눈물을 사용해야 편안함을 느끼게 됩니다. 인공눈물을 하루에 몇 번을 사용하는지, 시력저하가 동반되지 않는 지 등은 만성 이식편대숙주질환으로 발생한 안구건조증의 중증도를 평가하는 중요한 기준으로 활용되며 특히 시력저하가 동반된 경우에는 반드시 안과 진료를 보아 동반된 안과질환이 있는 지 확인하는 것이 매우 중요합니다.

        구강건조증은 심해지면 식사를 해도 모래를 씹는 것 같고 물을 계속 마셔 주어야 하며 음식의 맛을 느끼지 못하게 됩니다. 또한 만성 구내염이 동반되어 통증을 느낄 수 있고 뜨거운 음식이나 맵고 짠 자극적인 음식의 섭취가 어려워 지게 됩니다. 담당의사는 환자의 입 안에서 Lichenoid 라 불리는 편평태선 모양의 병변을 확인함으로써 이를 진단 할 수 있습니다. 이 외에 피부가 화상을 입은 것처럼 경화되어 움직임에 제한이 생기는 경우 피부 조직검사를 하여 환자의 조직세포와 다른 주조직적합항원 (HLA)을 가진 림프구가 존재하는 경우 진단을 할 수 있습니다. 마찬가지로 상, 하부 위장관, 근육, 근막, 간 등의 조직에 발병한 만성 이식편대숙주질환도 가능한 경우 조직검사를 시행하여 병리학적으로 진단을 내리게 됩니다.

        이식편대숙주질환은 어떻게 치료하나요?

        이식편대숙주질환은 근본적인 치료방법이 없으며 증상을 완화시키고 유지, 관리하는 치료만이 가능합니다. 효과적이고 일차적으로 사용되는 치료법은 고용량의 스테로이드 요법인데 환자의 상태에 맞는 적절한 용량을 지속적으로 조절하며 사용하여야 합니다. 뿐만 아니라 같이 사용하는 면역억제제 용량도 조절함으로써 면역억제로 인한 이식편대숙주질환의 호전을 기대함과 동시에 면역억제로 인한 기회감염이나 고위험군 환자에게 있어서의 재발 위험성에 대한 균형을 유지하는 것이 매우 중요합니다. 이러한 면역억제치료 이외에도 증상에 따라 장을 쉬게 하거나 정맥으로 영양을 공급해주기도 하며, 항생제, 항바이러스제, 항진균제를 투약하는 등의 보조치료가 필요할 수도 있습니다.

        초기 스테로이드 기반의 치료에 반응이 없는 경우, 이후에 인정되는 표준치료는 현재 없습니다. 따라서 여러 가지 약제가 사용되고 있는데 Tacrolimus (FK506) 은 간을 침범한 만성 이식편대숙주질환에 효과적이라는 보고가 있습니다. Mycophenolate mofetil (MMF) 는 가장 흔하게 사용되는 스테로이드 불응성 이식편대숙주질환 환자에 대한 2차 약제로 증식하는 B-림프구와 T-림프구에 선택적으로 작용하며 활성을 억제하고 Tacrolimus 와 함께 사용하면 상승효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

        그 외에 Thalidomide, Hydroxychloroquine, Clofazimine, Etretinate 와 같은 약제는 피부, 입, 간의 만성 이식편대숙주질환에 효과가 있다는 보고가 있으나 명확한 치료효과를 증명한 약제는 없는 실정입니다. 만성골수성백혈병의 치료제로 널리 알려진 Imatinib 또한 낮은 용량으로 사용하면 각질화되는 양상을 보이는 피부의 만성 이식편대숙주질환에 효과가 있는 것으로 보고되어 있어서 선별적으로 사용하고 있습니다. 또한 PUVA를 이용한 광선치료나 광 투석치료 (ECP, extracorporeal photopheresis) 도 높은 병기의 각종 치료에 불응하는 피부 만성이식편대숙주질환 치료에 활용되기도 합니다. 그 밖의 지지요법으로 추가 면역억제 없이 골수 공여자로부터 피부를 동종 이식하는 것이 성공적으로 시도되었고 눈과 입의 건조증에는 retinoic acid와 pilocarpine에 각각 반응이 있을 수 있습니다.

        신경근육 침범은 clonazepam 치료에 호전되기도 하고 다른 치료에 반응이 없는 간기능 이상의 경우 UDCA와 함께 담즙 배출 치료를 했을 때 호전될 수 있습니다. 최근에는 Pentostatine 등의 새로운 약물과 TNF를 조절하는 Etanercept 그리고 Infliximab 이 이식편대숙주질환 치료에 활용되어 경험이 축적되고 있으며 Dacilizumab 이나 Rituximab 과 같은 여러 기전의 단일클론 항체를 이용한 치료도 시도되고 있습니다. 우리 병원은 JAK-STAT 경로 억제제인 Ruxolitinib 을 스테로이드 불응성 만성 이식편대숙주질환에 적극 활용하여 좋은 치료성적을 보여주고 있으며 향후 BTK 경로 억제제인 Ibrutinib 를 신속히 도입하여 스테로이드 불응성 만성 이식편대숙주질환 치료 성적을 더욱 향상시킬 것 입니다.

        이식편대숙주질환은 완치가 가능한가요?

        급성 그리고 만성 이식편대숙주질환 모두에서 치료를 하지는 않고 비교적 경미한 증상을 보이는 경우나 제한병기의 기준에 부합하는 경우 보존적으로 면역억제제 용량을 감량하거나 국소 스테로이드 연고 도포 혹은 소량의 경구 스테로이드를 추가하는 등의 고용량 스테로이드 치료를 시작하지 않고도 증상이 호전되어 완치에 이를 수 있습니다. 그러나 증상이 심한 급성 이식편대숙주질환 혹은 확장병기의 만성 이식편대숙주질환이 확인되는 경우 고용량 스테로이드 치료를 시작하고 3일, 7일, 14일 주기로 반응평가를 실시하여 치료반응이 좋은 경우 1~2주 사용 후 서서히 감량하는 것을 원칙으로 합니다.

        그 밖에 같이 사용하는 면역억제제는 용량을 유지하거나 증량하여 스테로이드와 병합요법을 통해 치료효과를 높이도록 함으로서 완치가 가능합니다. 그러나 고용량 스테로이드 치료에도 불구하고 부분관해이상의 반응을 보이지 않거나 악화되는 경우 스테로이드 불응성으로 판단하며 앞서 설명한 바와 같이 환자의 증상과 침범장기의 특성에 따라서 다양한 2차 약제 치료가 시도 됩니다. 그러나 한번 스테로이드 불응성 이식편대숙주질환이 진단되면 완치율은 20% 이내로 치료성적이 불량한 편 입니다.

        그 외에 주의할 점은 무엇인가요?

        이식편대숙주질환은 이식 이후 정기적으로 외래에서 담당 의사의 지속적인 관찰 하에 진단과 치료가 시작되기 마련이지만 일부의 만성 이식편대숙주질환은 자각 증상이 경미한 채 서서히 진행되는 경우도 있고 뒤늦게 발생하는 경우도 있으므로 이식 후 면역억제제를 중단한 이후에도 계속 담당의사의 진료를 받아야 하며 적절한 운동을 통해 건강을 유지함과 동시에 몸의 이상증상을 환자 본인도 면밀히 관찰하고 이상 증상이 의심되는 경우 담당의사를 방문하여 진료를 보고 적절한 평가를 받아야 하며 관련 타과 전문의의 협진도 받는 것이 매우 중요합니다.

        특히 만성 이식편대숙주질환 중에서도 중증도에 중요한 영향을 주고 환자의 삶의 질을 현저하게 떨어뜨릴 수 있는 폐 침범의 경우 정기적으로 (일반적으로 6개월 간격) 폐기능검사를 시행하여 폐쇄성 폐질환의 양상을 보이지 않는지 지속적으로 감시하고 필요 시 호흡기내과 협진 하에 전문적인 진료를 받아야 병세가 상당히 진행된 후 뒤 늦게 진단되어 치료시기를 놓치는 불행한 사태를 예방할 수 있습니다.

        그 외에 장기간 스테로이드 치료받고 있는 환자에서는 여성인 경우에 여성 호르몬 보충, 골 감소와 골절의 위험이 높은 환자에는 칼슘 보충, 그리고 골다공증에 대한 치료를 고려해야 합니다. 예방적 항생제 사용 및 예방접종 또한 만성 이식편대숙주질환 환자 치료에 중요하며 우리병원에서는 폐포자충폐렴의 예방과 대상포진 및 헤르페스 감염의 예방을 위해 셉트린을 이식 후 6개월 간 예방적으로 투약하고 아시클로비어는 이식 후 1년간 예방적으로 투약하여 효과적으로 감염증 조절을 하고 있습니다.

        일상생활 중에는 피부를 긁는 등의 피부 자극 행동을 피하는 것이 좋고 대신에 보습이 가능한 로션을 바르는 것이 도움이 될 수 있습니다. 외출할 땐 SPF 15 이상의 자외선 차단효과가 있는 자외선차단제를 적절히 사용하는 것이 좋으며, 장기간 밖에서 햇빛에 노출되는 것은 피하는 것이 좋습니다. 소매가 긴 옷과 긴 바지를 입는 것이 도움이 됩니다. 설사를 하는 경우 의료진 또는 영양사와 상담하여 음식에 대한 주의사항을 따르도록 합니다. 맵고, 뜨겁고, 짠 자극적인 음식을 피하도록 하며 설사에 의해 항문 주변의 피부가 자극되기 쉬우므로 좌욕을 하고 완전히 건조시켜 피부를 깨끗이 유지하는 것이 중요합니다.

        만약 항문 주위에 피가 나거나 붓고 통증이 생기면 의료진의 진찰을 받는 것이 좋습니다. 일반적인 감염 예방을 위해서 손을 자주 씻으며 주변에 아픈 친구나 가족이 있으면 접촉을 자제하는 것이 좋습니다. 외출도 사람이 많은 장소는 피하도록 하며 부득이한 경우 마스크를 착용합니다. 가글액, 생리식염수 또는 소금물을 항시 사용하여 입안을 청결히 관리하도록 합니다. 집안에 반려동물이나 수족관 등을 두지 않도록 하고 피부와 손, 발톱에 상처가 나지 않도록 잘 관리합니다.

        운동은 개개인의 몸 상태에 따라서 맨손체조에서 걷기운동 등 가벼운 운동을 하는 것이 좋으며 무리하지 않는 정도의 운동량을 개인별로 결정할 필요가 있어 담당 의사와 상의해 가면서 운동량을 늘려 나가도록 합니다. 음식의 경우 이식 초기 입안의 점막이 약해진 상태에서는 죽, 미음, 으깬 감자, 바나나 등의 삼키기 쉬운 음식위주로 섭취를 하거나 음식이 부드러운 상태가 되도록 조리하거나 갈아 먹는 방법을 고려하도록 합니다. 입안이 쓰리고 통증이 있는 경우 빨대를 이용해 먹는 것이 도움이 될 수 있으며 약간 차거나 상온의 음식이 좋습니다. 입안에 침이 잘 나오지 않아 건조한 경우 약간 시거나 단맛의 음식으로 침의 분비를 자극하는 것이 도움이 될 수 있으나 구강 위생에는 항상 신경을 써야 하며 물을 소량씩 자주 섭취할 것을 권장합니다.

        만약 고막체온계로 38도 이상의 발열이 지속되거나 해열제를 복약한 후에도 반복되는 발열을 보이는 경우, 오심, 구토나 설사가 지속되는 경우, 흉통이 있거나 숨을 쉬기가 어려운 경우, 배뇨 시에 통증이 있어나 소변이 자주 마렵고 소변 색이나 냄새가 이상할 때, 구강 내에 궤양이 생길 때, 옆구리나 허벅지 등 몸의 특정 부위를 따라서 통증이나 가려움증 그리고 수포성 병변이 발생할 때 등의 감염증 의심되는 증상이 발생하면 즉시 병원을 내원하여 담당 의료진과 상의를 해야 합니다.